成都大学附属医院（临床医学院）医德医风建设实施办法

为进一步加强医院医德医风规范化建设，不断提升医务人员职业道德素养，努力提高人民群众获得感，增进和谐医患关系，助力人文爱心医院建设，根据国家、省、市卫计委纠正行业不正之风的有关精神和医院的实际情况，制定本方法。

一、工作目的

加强医德医风管理体系建设，增强医务人员“为民服务”意识，培养和造就一支医德高尚、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍，着力塑造医院行风品牌，促进医院行风建设健康发展，为百姓提供更高品质的医疗卫生服务。

二、适用范围

医院工作人员（包括进修生、实习生、规培生、研究生及与医院签订服务协议的外包公司的工作人员）。

三、组织领导

（一）医院设立三级医院医德医风建设领导组织，即医德医风建设领导小组、医德医风领导小组办公室、医德医风建设工作小组。

（二）医德医风建设领导小组组长由院党委书记、院长担任，副组长由其他院级领导及总会计师担任，成员由党办、院办、纪检监察室、人事科、医务科、医患沟通办公室、护理部、医保物价科、总务科、门诊办公室、财务科、保卫科、教务科负责人以及大内科主任、大外科主任、大内科护士长、大外科护士长、门急诊科护士长组成。

（三）医德医风建设领导小组下设办公室（简称医德医风办公室）负责具体工作，办公室设在医院党办。分管党办的院领导担任办公室主任，党办主任担任秘书，成员为党办其他工作人员。

（四）医德医风建设工作小组设在各党支部，组长由党支部书记担任、成员由支部委员、本支部的科室主任、护士长和一名职工代表共同组成。

四、工作职责

（一）医德医风建设领导小组

1.负责领导全院医德医风建设工作，并把医德医风教育作为思想教育的重要内容列入医院管理目标；

2.负责审议医院医德医风年度工作、年度教育计划及年度工作总结；

3.负责研究医德医风工作，定期召开医德医风建设领导小组会议，听取医德医风领导小组办公室关于医德医风管理工作的情况汇报，以提升人民群众获得感和患者满意度为核心，以助力人文爱心医院为抓手，指导医院医德医风建设工作开展；

4.负责定期对全院职工医德医风履职情况进行督查和考核，实行奖优罚劣，对严格遵守医德医风规范，医德高尚的人，做出表彰和奖励的决定，对违法医院医德规范和有关规则制定的人和事作出最终处理意见。

（二）医德医风建设领导小组办公室

1.在医德医风建设领导小组的领导下，负责医德医风建设的各项具体工作；

2.负责制定医德医风年度工作计划并组织实施，按医德医风教育计划组织全院职工政治理论学习和医德医风思想教育；

3.在日常工作中履行监督、指导职能，通过定期党建工作查房对全院各科室医德医风履职情况进行检查或抽查；

4.负责对医德医风工作的定期调查和总结、对医德医风典型事例的调查，并定期或及时向医德医风建设领导小组汇报；

5.负责医德医风投诉事件的调查处理并及时回复；

6.按月收集各科室医德医风月报表，指导科室规范建立医德医风卷宗；

7.每季度汇总分析医德医风投诉处理情况，拟定对责任人的处理意见，报医德医风领导小组审核通过后执行；

8.每年组织召开一次社会监督员代表座谈会，接受社会监督和意见建议，并做好记录，落实整改；

9.每年组织开展一次全院医务人员医德医风考核，将考核结果纳入个人医德医风档案；

10.负责建立医务人员医德医风档案，按时按要求填写有关项目和内容。

（三）医德医风建设工作小组职责

1.在医德医风建设领导小组和医德医风建设领导小组办公室的领导下开展工作；

2.负责医德医风规范和医院各项规章制度的贯彻执行和医院制定的政治理论学习和医德医风教育计划的实施；

3.负责组织指导本党支部各科室医德医风建设工作，定期对科室医德医风工作情况进行检查，完善各科室医德医风卷宗；

4.组织指导本党支部各科室每月开展一次科室医德医风工作总结，填写科室医德医风月报表，及时收集科室医德医风月报表，由党支部书记汇总审核签字，交医德医风建设领导小组办公室；

5.按照医院安排每年开展一次党支部各科室医务人员医德医风自我评价工作，并做好系统评价；

6.将医德医风建设纳入支部党建工作范围，按要求作好医德医风建设工作记录；

7.按时完成医德医风建设领导小组及办公室安排的各项工作任务。

五、认真执行医德医风建设各项规章制度

（一）廉洁行医工作制度

1.全院干部职工应自觉遵守《医疗机构从业人员行为规范》、国家卫计委“九不准”、市卫计委“杜绝行业潜规则三十条”以及医院制定的各类廉政廉洁规定，不得以权谋私，以职谋私，违者必究。

2.遵守医务人员行为规范，坚决纠正医疗业务工作中的不正之风。

3.严格落实“八项规定”精神，持之以恒反对“四风”。

4.按照组织原则和公开、公正、公平原则做好选拔干部、晋升、调资、调入（出）人员工作。

5.严格执行财务经济管理和监督制度。

（二）医德医风教育管理制度

1.将医德医风教育纳入医院目标管理工作中，实行党政工作齐抓共管。

2.有计划、有目的地开展医德医风教育。由医德医风建设领导小组办公室制定医德医风教育计划，并组织实施，每年不少于2学时。

3.医德医风教育是思想政治教育的重要内容，各党支部、科室应在政治学习时间内组织职工学习医德知识，每季度不少于一次。

4.新职工上岗前必须接受医德医风教育，未经培训者不得上岗。

5.医德医风教育的主要内容：

（1）国家卫计委等三部委颁发的《医疗机构从业人员行为规范》、《国家卫计委关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》、及其他有关职业道德建设理论、经验等。

（2）党的路线、方针、政策和国家法律法规、时事政治等。

（3）时代先锋、爱国主义、集体主义、人文医院建设典型事迹等。

（4）年底核对医德医风教育考勤情况，按规定实行奖惩，有关情况记入医德医风档案。

（三）医患沟通座谈会制度

由医德医风办公室牵头，定期召开患者及家属代表与医院主要职能科室负责人参加的面对面沟通座谈会，认真听取患者及家属在住院期间的体验和感受，重点发现问题，提出改进措施，不断改进患者就医体验。

（四）职工挂牌、规范着装上岗制度

挂工作牌上岗是文明服务标志，也是自觉接受广大病员社会监督的一种体现；规范着装是体现医务人员精神面貌和基本素质的一个方面。凡本院工作人员（包括进修生、实习生、规培生、研究生及在院服务的其他人员）均应着工作服，佩挂工作牌，共产党员佩戴党徽，团员青年佩戴团徽，院内志愿者规范标识及工作服上岗。

（五）医德医风查房制度

1.党办组织每月开展医德医风查房和日常巡查，主要对医务人员医德医风履职情况、医护等工作人员的服务态度和服务质量进行走访评价，并将结果及时反馈科室督促整改。

2.党办组织定期开展门诊、住院患者以及职工满意度调查，并将满意度调查结果上报医德医风建设领导小组审议后，纳入绩效考核。

3.对医德医风查房或满意度调查中发现的问题，要及时汇总分析，反馈整改，问题严重的报医德医风领导小组审议后作出处理意见并在全院通报。

（六）医德医风考评工作制度

1.以科室为单位，每月开展一次医德医风自评工作，填写医德医风考评表，由党支部审核汇总后交医德医风办公室存档，科室复印存档；

2.医德医风领导小组办公室牵头，每年开展一次医院医务人员医德医风年度考核工作，结果纳入个人医德医风档案。

（七）医德医风投诉管理制度

建立分工明确、职责清楚、流程合理的医德医风投诉管理制度，对患者、职工通过信访、来访、来电等形式提出的投诉意见和建议进行分类调查处理，并及时反馈处理意见，维护和谐医患关系，具体流程和办法见《成都大学附属医院（临床医学院）投诉管理办法》（附件1）。

（八）医德医风协调和奖惩制度

建立医德医风领导组织和成员部门之间密切配合的协调工作机制，通过定期召开医德医风情况通报协调会，分析存在问题，提出改进措施，促进医德医风建设水平持续提升。根据《成都大学附属医院（临床医学院）医德医风奖惩办法》（附件2），坚持实事求是、有错必纠和惩处、教育、奖励相结合的工作原则，对维护和违反医德医风的行为作出详细的鉴定标准和奖惩标准，依照相关工作制度，定期对当事人员进行奖励和惩处。

（九）医德医风档案管理制度

1.凡属医院正式职工，均建立医德医风档案。

2.医德医风档案是评价医院全体人员职业道德、工作作风和政治表现的重要资料，是晋升、晋级、评先、奖惩和外调的重要依据。

3.医德医风档案所包括的内容有医德医风档案表、个人年度考核表、各类先进模范的表彰资料、因医德医风方面受处分、通报的有关资料、接受岗前教育和医德医风教育情况的资料等。

4.医德医风档案由医德医风建设领导小组办公室统一建档，并按照医院档案管理相关规定归档及管理。

 

附件：1.成都大学附属医院（临床医学院）投诉管理办法

2.成都大学附属医院（临床医学院）医德医风考核

奖惩办法

 

 

中共成都大学附属医院（临床医学院）委员会

2018年8月14曰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 成都大学附属医院（临床医学院）

投诉管理办法

 

第一章  总则

第一条为进一步提高服务质量，树立诚实守信的行业形象，加强对患者投诉的管理，规范投诉处理程序，充分发挥投诉的监督效能，特制定本办法。

第二条本办法所称投诉是指患者、家属或医院职工针对医院日常工作中发生或存在的影响医院医疗服务质量和患者满意度的问题，以来信、来访、来电、医德查房等形式，直接或间接反映情况或意见建议，要求解决并予以回复的行为。包括患者投诉、职工投诉、医患沟通座谈会等途径收集到的医德医风问题，以及上级转交办的信访或电话投诉处理件。

第三条院医德医风领导小组负责处理投诉的组织领导工作，医德医风办公室具体负责受理患者投诉的日常管理工作。

第二章  基本要求

第四条医德医风办公室负责在全院公开场合设置投诉意见箱和投诉电话，接受患者及职工投诉意见和建议。

第五条处理投诉的基本原则是：分类处理、调查核实、客观公正、依规处置、及时反馈、定期总结、逐步改进。

第六条受理患者投诉实行“首问负责制”。全院各科室、各管理部门负有无条件承担患者或服务对象投诉的责任和义务。凡接到患者及家属来信、来访、来电提出投诉的，要积极主动接待，不得推诿，在本部门职责范围内能解决的投诉问题，要及时解决并予以答复；投诉问题需协调其他部门解决的，要及时联系，予以解决，并主动向患者说明情况

第七条医德医风办公室在受理患者投诉的过程中，需有关部门、科室协调或参与的，有关部门或科室要无条件给予积极配合。

第三章  患者投诉类型的划分及受理方式

第八条按投诉方式的不同划分为：当面投诉、书面投诉、电话投诉和其他投诉。

第九条按投诉内容的不同划分为：医德医风投诉、医疗质量投诉、护理质量投诉、收费价格和行政管理投诉以及其他投诉。按照分类处理的原则，不同类型投诉由相应职能部门负责牵头调查处理：

第一款属于医德医风方面的投诉，由党办直接调查处理；

第二款属于医疗质量方面的投诉，由医务科（医患沟通办）负责调查处理；

第三款属于护理质量方面的投诉，由护理部负责调查处理；

第四款属于收费方面的投诉，由财务科负责调查处理；

第五款属于医保物价方面的投诉，由医保物价办负责调查处理；

第六款属于行政管理方面的投诉，由院办（和/或会同人事科、总务科）负责调查处理。

第七款对于与医院签订服务协议的外包公司工作人员引起的投诉，由外包公司负责调查处理。

第八款对其他不能确定问题处理归属职责的，应交医德医办公室负责协调调查处理。

第九款节假日及休息时间发生的投诉，由医院总值班负责调查处理。

第十条按照投诉处理的时限要求划分为特急投诉、紧急投诉和普通投诉。

第一款特急投诉。患者因质疑医德医风、医疗质量、护理质量、收费价格、行政管理等问题而提出投诉或患者提出其他急需解决的问题，如不及时解决就可能在病区、门诊或其它部门、科室发生争执、吵闹等情形，对我院方医疗秩序和行业形象造成恶劣影响的，应列为特急投诉。对特急投诉要在第一时间现场受理，立即处理，以避免或消除负面影响。

第二款紧急投诉。患者因我院工作人员服务态度或其他问题产生不满，投诉反映情况，要求澄清事实并予以相应处理，且经调查患者投诉为有效投诉的，为避免或消除不利影响，应在1至3个工作日内予以处理及答复。

第三款普通投诉。患者投诉只是一般性反映情况或提出意见、建议等，属于普通投诉。对这类投诉应在受理后3至5个工作日内予以处理及答复。

第四款以上三种投诉级别的划分，由受理部门结合实际情况和本办法之相关规定掌握。

第五款因工作原因不能在规定时限内调查处理及答复的，牵头处理部门应在规定时限到达前向投诉人做出延期答复解释，延期时间最长不超过5个工作日。

第六款对于上级行政主管部门转来的投诉件，按上级要求时限完成调查处理，并及时作出书面回复。

第十一条下列情况不属于投诉受理范围：

(1)不具实名或匿名投诉；

(2)对已经或者应当通过司法鉴定或诉讼等法定途径解决的；

(3)投诉事项已经受理或正在办理，投诉人在规定期限内向受理、办理部门再提出同一事项的;

(4)投诉受理部门已经就投诉事项做出处理并出具书面答复意见的;

(5)涉及经济赔偿的投诉;

(6)其他依法不属于受理范围的投诉。

第四章  处理患者投诉的程序

第十二条按照国家规定，受理患者投诉须统一填写《患者投诉登记表》，作为调查处理投诉的依据，当面投诉或涉及重大事项投诉必须请投诉人签字确认，现场投诉应有录音存档。

第十三条《患者投诉登记表》由投诉受理部门负责填写，处理投诉需要有其他职能部门参与调查处理的，由受理部门负责协调。受理“特急”、“紧急”投诉，还须进一步落实承办人员，并跟踪督促处理。受理部门在处理完投诉并认真记录后交医德医风办公室存档。

第十四条有关责任部门接到《患者投诉登记表》后，应按处理级别要求，及时走访和询问当事人及旁观者，了解相关细节，核实投诉内容，认定投诉性质，依据有关规定进行处理。调查情况及处理情况一并填写在《患者投诉登记表》中，由科室负责人签字后报医德医风办公室。

第十五条投诉按调查结果是否属实划分为有效投诉和无效投诉。

第一款经调查核实，确认患者投诉情况属实且投诉问题确属我院方过错或责任，为有效投诉。

第二款经调查核实，我院方有关当事人依法规操作，礼貌待人，无明显过错或责任，引发投诉系患者误解或问题的发生确属非我院方过错或责任，由管理部门认定为无效投诉。

第三款对有效投诉按本办法第六条规定程序处理，对投诉问题的责任人，除责令向患者赔礼道歉外，被投诉科室及责任人还应针对患者提出的问题积极作出改进措施，降低投诉事件的影响和损失。

第四款对无效投诉由管理部门直接出面或指定有关部门、科室及专人向患者作出解释，有效沟通，稳定患者情绪，避免矛盾激化，争取患者理解和接受。

第十六条处理患者投诉，应做到耐心细致、有理有节，坚持“以患者为中心”、依法合规、及时准确的原则。

第五章  责任认定和处理结果

第十七条对有效投诉的处理，在充分调查了解事实的基础上，属应该承担责任的，应明确责任人，并提出责任类别和处理建议，由参与调查的各部门负责人及当事科室负责人签字后报医德医风办，按照程序认定和处理。

第十八条责任类别按投诉事件的类别、性质和造成的后果，分为重大投诉责任和一般投诉责任。

第十九条重大投诉责任为经调查医院职工在投诉事件中存在严重过错或不作为、乱作为的，包括以下情形：

第一款因收受或索要“红包”、“回扣”，开“大处方”等被投诉并查实的；

第二款因医疗责任事故、医疗纠纷被投诉并查实的；

第三款经司法鉴定或司法诉讼，确认为医疗责任事故并承担相应赔偿责任的；

第四款因乱收费或划价被投诉并查实的；

第五款因服务态度恶劣、行为粗俗、与患者及家属发生争吵甚至肢体冲突，严重影响医疗正常秩序的；

第六款因病人投诉致使医院被市级及以上新闻媒体或上级部门点名批评的；

第七款其他严重违背医院规章制度，造成严重后果的；

第二十条一般投诉责任为经调查医院职工在投诉事件中存在明显过错导致病人投诉的，包括以下情形：

第一款因服务态度冷漠、语言生硬，不符合医务人员行为规范的；

第二款对患者及家属的提问或要求不予回应，导致投诉或投诉升级的；

第三款因违反劳动纪律未按时到岗，迟到早退等被投诉并查实的；

第四款因对本职工作职责认识不清，工作标准掌握不到位，对患者告知不明确，对病人服务存在明显缺陷的；

第五款因病人投诉致使医院被市级及以下新闻媒体或学校、区级主管部门点名批评的；

第六款其他因为履职不到位导致的投诉；

第二十一条投诉责任的认定程序为：由投诉事件牵头调查处理科室提出责任认定建议，一般投诉责任和重大投诉责任由医德医风办公室研究通过后报医院医德医风领导小组研究认定。

第二十二条投诉责任的处理：投诉责任一经认定，由作出责任认定的组织按照《成都大学附属医院（临床医学院）医德医风奖惩办法》作出相应的处罚决定。

第六章  附则

第二十四条本办法由院医德医风领导小组授权医德医风办公室负责解释。

第二十五条本办法自发布之日起执行。以往有关投诉管理规定与本办法不相符的，以本办法为准。

 

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

成都大学附属医院（临床医学院）

医德医风考核奖惩办法

 

为进一步加强医院医德医风建设，通过奖优罚劣，在全院职工中形成自觉执行医德医风各项工作制度、自觉遵守职业道德，营造团结和谐的良好氛围，为广大患者提供优质的医疗服务，特制定本办法。 

一、工作原则 

（一）坚持实事求是、有错必纠和惩处、教育、奖励相结合的工作原则。

（二）坚持民主、公正、公平，精神奖励与物质奖励相结合的原则。

（三）坚持医德医风考核成绩作为评先、评优、晋升等依据及绩效考核相结合的原则。

二、奖励办法

（一）对受到病人及家属感谢信、表扬信、锦旗、牌匾等的科室和个人，在全院通报表扬。

（二）以各科室患者表扬、投诉管理、患者满意度等综合指标为依据，每年度评选“医德医风先进集体”，并给予奖励。

（三）在医德医风建设中，取得其他突出成绩的，经医德医风领导小组研究，给予当事人及科室适当奖励。

三、惩处办法

1.经调查核实为有效投诉，且责任认定为重大投诉责任的，责令其向投诉人赔礼道歉并改正错误行为，在全院通报批评，并取消科室（部门）及所在党支部年度评先资格，扣发当事人当月绩效工资2000元。

2.经调查核实为有效投诉，且责任认定为一般投诉责任的，责令其向投诉人赔礼道歉并改正错误行为，由医德医风办公室对所在部门和当事人提出批评，取消本人年度评先资格。按照投诉级别进行惩处，院内投诉扣罚当事人绩效工资500元，区级行业主管部门投诉扣罚当事人绩效工资600元，市级行业主管部门投诉扣罚当事人绩效工资700元，市委市政府部门投诉扣罚当事人绩效工资800元，省级部门投诉扣罚当事人绩效工资1000元，国家级部门投诉扣罚当事人绩效工资1500元。同一人一年内被投诉2次及以上，依次翻倍扣罚。对与医院签订服务协议的外包公司工作人员的惩处，由外包公司提出惩处意见，在征得医院医德医风办公室同意以后进行处理。

3.一年内因医德医风被投诉并查实3次以上的工作人员，年度考核评定为基本称职或不称职，建议予以降职或调离工作岗位。

4.凡有效投诉均记入医德医风档案及《医德医风与服务质量考评》，并按规定扣罚科室（部门）当月绩效。

5.本办法及其他未尽事宜最终解释权归党委办公室所有。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中共成都大学附属医院委员会办公室      2018年8月14日印发